-----------------------------------------------------------------------------------------------
meno priezvisko, titul, ( obchodný názov ) presná adresa

Titl.      
Obec Plavé Vozokany
Plavé Vozokany č. 115
935 69 Plavé Vozokany

Vec:  			Vzdanie sa práva odvolania.

			Dole podpísaný(á) ................................, narodený(á) ..............., trvale bytom .................................................................. týmto vyhlasujem, že som prevzal Rozhodnutie Obce Plavé Vozokany č. ................................zo dňa ............................. a podľa § 53 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v platnom znení sa 
v z d á v a m
 práva na odvolanie, čím toto Rozhodnutie nadobúda právoplatnosť.

V: -----------------------------------		Dňa: ---------------------

									   ..........................................
										
										    (podpis)